An das Gesundheitswesen hatte George Soros wohl kaum gedacht, als er in der Zeitschrift Atlantic Monthly, Volume 279, No. 2, February 1997, seinen berühmten Essay "The Capitalist Threat" verfasste. Darin hatte er die Befürchtung geäußert, dass ein bis zur äußersten logischen Konsequenz praktizierter Kapitalismus jene ethischen Verhaltensnormen zerstören könnte, auf denen er selbst beruht. (Daher übersetze ich den Titel - interpretierend - mit "Die Selbstbedrohung des Kapitalismus").
Dennoch ließen sich jene Missbräuche im Selbstbedienungsladen (auch) des amerikanischen Gesundheitswesen, über die Atul Gawande [Homepage] am 01.06.2009 im Magazin "The New Yorker" unter der Überschrift "The Cost Conundrum. What a Texas town can teach us about health care" berichtete, vorzüglich als Beispiele dafür anführen, wie eine exzessive Kommerzialisierung riesige Kosten verursachen kann, denen kein entsprechender Nutzen gegenüber steht und die eine Gesellschaft ökonomisch in den Ruin treiben können.
[Dem Autor wurde übrigens sogar eine Bestätigung zu Teil, dass die höchste politische Instanz der USA von seinem Artikel Kenntnis genommen hat. In dem (auch ganz allgemein zur Debatte um die regionalen Unterschiede der Ausgabenhöhe des Gesundheitswesens in den USA informativen) New York Times Artikel "Health Care Spending Disparities Stir a Fight " lesen wir dazu (meine Hervorhebung):
"President Obama recently summoned aides to the Oval Office to discuss a magazine article investigating why the border town of McAllen, Tex., was the country’s most expensive place for health care. The article became required reading in the White House, with Mr. Obama even citing it at a meeting last week with two dozen Democratic senators. “He came into the meeting with that article having affected his thinking dramatically,” said Senator Ron Wyden, Democrat of Oregon. “He, in effect, took that article and put it in front of a big group of senators and said, ‘This is what we’ve got to fix’.”]
In einem weiteren Artikel, vom 23.06.2009, fasst Gawande noch einmal nach: "The Cost Conundrum Redux". Dort liefert er eine Reihe von Einzeldaten im Vergleich der (im Gesundheitswesen teuren) Stadt McAllen / Texas mit der (nur halb so kostspieligen, von den demographischen und ökonomischen Daten her aber sehr ähnlichen) Stadt El Paso /Texas und verteidigt im übrigen seine Ergebnisse gegen methodologische Einwände, die in der (nach seinen Angaben sehr umfangreichen) Folgediskussion vorgebracht worden waren.
[Allerdings hat die Stadt McAllen nur ca. 100.000 Einwohner, die Stadt El Paso dagegen ca. 600.000, während die Bevölkerungsziffern der beiden Counties, zu denen diese Städte gehören, von der Dimension her ähnlicher sind: Hidalgo County (McAllen) hat ca. 600.000 EW; El Paso County ca. 750.000. Wenn ich es richtig verstanden habe, vergleicht Gawande bei den Beträgen allerdings die Werte für die jeweiligen Städte. Ob deren unterschiedliche Größe methodologische Verzerrungen beim Vergleich der Gesundheitskosten bringt, kann ich nicht beurteilen. Zu dieser Frage habe ich Dr. Gawande angemailt; da er aber sicherlich mit Zuschriften überschwemmt wird, erwarte ich zumindest kurzfristig keine Antwort.]
Ergänzung vom 15.07.2009: Dr. Gawande war freundlich genug, meine Anfrage und meine Rückfrage rasch zu beantworten. Leider sehe ich aber nach wie vor nicht klar; die Gründe für seine Sprünge zwischen statistischen Daten für die Städte bzw. die Counties bleiben methodisch angreifbar bzw. zumindest für mich unklar.
In Deutschland scheint die Diskussion um die Feststellungen von Atul Gawande noch kaum herübergeschwappt zu sein; eher beiläufig wird Gawandes Artikel im New Yorker von Werner Bartens in der Süddeutschen Zeitung vom 27.06.09 (also von heute) erwähnt: "Hoffentlich nicht privat versichert":
"Unnötige Operationen, unnütze Röntgenbilder - die vermeintlich privilegierten Patienten leiden unter einer Überdosis Medizin".
Auch die Basler Zeitung erwähnt Gawandes Untersuchung in dem anders fokussierten Artikel "Eine Krankenversicherung für 47 Millionen unversicherte Amerikaner" von Martin Kilian, Washington, aktualisiert am 09.06.2009: "Präsident Obama will endlich das kranke amerikanische Gesundheitswesens reformieren. Der medizinisch-industrielle Komplex fürchtet vor allem eine staatliche Versicherung."
In anderer Form wurde und wird die Debatte um die Gesundheitskosten - bzw. um die Kosten der Krankenversicherung, hauptsächlich der gesetzlichen - zwar auch bei uns geführt; indes vermisse ich die Präzision und sozusagen skalpellhafte Schärfe von Gawandes ökonomischer Krankheitsdiagnose des Medizinsystems.
Ich bin übrigens weit davon entfernt, die Ärzte als einzige Schuldige der unaufhaltsamen Kostensteigerungen diskreditieren zu wollen. Die Pharmaindustrie, die anderen Leistungserbringer (Krankenhäuser mit ihrem Personal usw.), aber auch die Patienten mit ihrer "Ich hab schließlich Beiträge dafür bezahlt"-Einstellung helfen kräftig mit bei der Kostenexpansion im Krankheitswesen; auch dürfte die Vielzahl der gesetzlichen Krankenkassen die Verwaltungskosten unnötig in die Höhe treiben und die Kontrolle - z. B. die Rechnungsprüfung auf Korruptionsverdacht - der Leistungserbringer unnötig fragmentieren und damit erschweren.
Allerdings vermisse ich bei den deutschen Ärzten (mit Ausnahme weniger 'Rebellen') jegliche selbstkritische Perspektive. Sie scheinen aber nicht einmal bereit zu sein, anderen Kostentreibern - insbesondere der Pharma-Industrie [die in den USA gerade von Obama gerupft wird, allerdings unter Vorbehalt einer Gesamtreform im Gesundheitswesen: vgl. "Drug deal valid if Congress overhauls health care", AOK-News vom 22.06.09] sachkundig auf die Füße zu treten. Wieso nicht? Sind sie zu üppig geschmiert worden von der Pharmaindustrie? Wir müssen von unseren Medizinern verlangen, oder sie ggf. dazu zwingen, dass sie sich Gedanken über möglichen Kostensenkungen machen, den sie sind dafür am ehesten kompetent. Tun sie es nicht, sind sie nicht legitimiert sich zu beschweren, wenn sie administrativ immer mehr gegängelt und ihre Einkommen in manchmal vielleicht wenig sachgerechter Weise beschnitten werden.
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Nachfolgend einige Auszüge aus Gawandes erstem Bericht (meine Hervorhebungen):
" "The greatest threat to America’s fiscal health is not Social Security,' President Barack Obama said in a March speech at the White House. 'It’s not the investments that we’ve made to rescue our economy during this crisis. By a wide margin, the biggest threat to our nation’s balance sheet is the skyrocketing cost of health care'.."
Das amerikanische ist das kostspieligste Gesundheitswesen der Welt:
"Spending on doctors, hospitals, drugs, and the like now consumes more than one of every six dollars we earn."
McAllen, Texas, ist dabei als "the most expensive town in the most expensive country for health care in the world" wiederum ein Extremfall:
"In 2006, Medicare spent fifteen thousand dollars per enrollee here, almost twice the national average. The income per capita is twelve thousand dollars. In other words, Medicare spends three thousand dollars more per person here than the average person earns."
Eben das schafft kein Schutzgelderpresser: den Geschorenen mehr Geld abzunehmen, als sie überhaupt verdienen! So betrachtet, sind die Mafiosi wahrhaftig Waisenknaben gegenüber den Ärzten!
Der Clou bei Gawandes Studie ist der Vergleich der Behandlungskosten in den (nach den sonstigen Umständen - mit Ausnahme der stadtbezogenen Einwohnerzahl - weitgehend ähnlichen) beiden Städten McAllen und El Paso:
"El Paso County, eight hundred miles up the border, has essentially the same demographics. Both counties have a population of roughly seven hundred thousand, similar public-health statistics, and similar percentages of non-English speakers, illegal immigrants, and the unemployed. Yet in 2006 Medicare expenditures (our best approximation of over-all spending patterns) in El Paso were $7,504 per enrollee—half as much as in McAllen. An unhealthy population couldn’t possibly be the reason that McAllen’s health-care costs are so high. (Or the reason that America’s are. We may be more obese than any other industrialized nation, but we have among the lowest rates of smoking and alcoholism, and we are in the middle of the range for cardiovascular disease and diabetes.) .....
... there’s no evidence that the treatments and technologies available at McAllen are better than those found elsewhere in the country. The annual reports that hospitals file with Medicare show that those in McAllen and El Paso offer comparable technologies—neonatal intensive-care units, advanced cardiac services, PET scans, and so on. Public statistics show no difference in the supply of doctors. .....
Nor does the care given in McAllen stand out for its quality. Medicare ranks hospitals on twenty-five metrics of care. On all but two of these, McAllen’s five largest hospitals performed worse, on average, than El Paso’s. McAllen costs Medicare seven thousand dollars more per person each year than does the average city in America. But not ..... because it’s delivering better health care. .....
Compared with patients in El Paso and nationwide, patients in McAllen got more of pretty much everything—more diagnostic testing, more hospital treatment, more surgery, more home care. .....
Between 2001 and 2005, critically ill Medicare patients received almost fifty per cent more specialist visits in McAllen than in El Paso, and were two-thirds more likely to see ten or more specialists in a six-month period. .....
... Medicare paid for five times as many home-nurse visits. The primary cause of McAllen’s extreme costs was, very simply, the across-the-board overuse of medicine."
Gawande stellt auch Vergleiche mit anderen Regionen und anderen Modellen der (amerikanischen) Gesundheitsversorgung an, auf die ich hier nicht eingehen will.
Zugleich untersucht er die Kostenexplosion in McAllen nicht nur im geographischen Vergleich, sondern stellt sie auch in ihrer erstaunlichen chronologischen Entwickung dar:
"In 1992, in the McAllen market, the average cost per Medicare enrollee was $4,891, almost exactly the national average. But since then, year after year, McAllen’s health costs have grown faster than any other market in the country ... ."
Als Grund für den riesigen Unterschied - diachronisch und geographisch - sieht er "the culture of money" an. Er zitiert einen Insider:
" 'In El Paso, if you took a random doctor and looked at his tax returns eighty-five per cent of his income would come from the usual practice of medicine,' he said. But in McAllen, the administrator thought, that percentage would be a lot less.
He knew of doctors who owned strip malls, orange groves, apartment complexes—or imaging centers, surgery centers, or another part of the hospital they directed patients to. They had “entrepreneurial spirit,” he said. They were innovative and aggressive in finding ways to increase revenues from patient care. “There’s no lack of work ethic,” he said. But he had often seen financial considerations drive the decisions doctors made for patients—the tests they ordered, the doctors and hospitals they recommended ... ."
Gawande unterscheidet idealtypisch zwei Sorten von Medizinern (ich fasse seine Ausführungen hier interpretierend zusammen): diejenigen, die vorwiegend durch ihre Berufsethik motiviert sind und diejenigen "physicians who see their practice primarily as a revenue stream. They figure out ways to increase their high-margin work and decrease their low-margin work. This is a business, after all".
Natürlich weiß er:
"In every community, you’ll find a mixture of these views among physicians, but one or another tends to predominate." Und erklärt sich deshalb den Kostenausreißer so: "McAllen seems simply to be the community at one extreme."
Wie es dazu kam, versucht er mit einem ursprünglich für den Bereich der Innovationsforschung genutzen Begriff des "Ankermieters" zu erklären:
"Woody Powell is a Stanford sociologist who studies the economic culture of cities. Recently, he and his research team studied why certain regions — Boston, San Francisco, San Diego — became leaders in biotechnology while others with a similar concentration of scientific and corporate talent — Los Angeles, Philadelphia, New York — did not. The answer they found was what Powell describes as the anchor-tenant theory of economic development. Just as an anchor store will define the character of a mall, anchor tenants in biotechnology, whether it’s a company like Genentech, in South San Francisco, or a university like M.I.T., in Cambridge, define the character of an economic community. They set the norms."
[Wo ist uns der Begriff "Ankermieter" schon mal begegnet? Richtig: in meinem Blott "Einkaufszentrum My Zeil Frankfurt am Main. Ein Fossil aus der Zeit vor unserer Weltwirtschaftskrise? Oder: Frankfurter Kommentar zur Finanzkrise."]
Von der Marketing-Mitarbeiterin einer Hauspflegeagentur lässt er sich erklären, dass im Medizinsystem von McAllen nicht einfach nur eine Übernutzung von Leistungen die Kosten treibt, sondern auch regelrechte Korruption [von der wir ja in amerikanischen Studien immer wieder lesen, wie gering sie doch dort sei; diese Studien sind wahrscheinlich genau so verlässlich wie die offiziellen US-Wirtschaftsdaten oder einstige Versicherungen von Ben Bernanke & Co. über die Robustheit des US-Finanzsektors und dessen angeblich intensive Überwachung]:
" ... a decade or so ago [zitiert Gawande die Verkaufsrepräsentatin der Pflegeagentur], a few early agencies began rewarding doctors who ordered home visits with more than trinkets: they provided tickets to professional sporting events, jewelry, and other gifts. That set the tone. Other agencies jumped in. Some began paying doctors a supplemental salary, as “medical directors,” for steering business in their direction. Doctors came to expect a share of the revenue stream. ... Doctors have asked her for a medical-director salary of four or five thousand dollars a month in return for sending her business. One asked a colleague of hers for private-school tuition for his child"
und nur in Einzelfällen wären sie auch mit nicht-monetären Leistungen zufrieden gewesen: "another wanted sex".
Aus den Statistikdaten und aus (wie Ökonomen sagen würden:) "anecdotal evidence" (am ehesten vielleicht mit "Indizien" zu übersetzen) der vorgenannten Art folgert Gawande mit erkennbarer Entrüstung:
"About fifteen years ago, it seems, something began to change in McAllen. A few leaders of local institutions took profit growth to be a legitimate ethic in the practice of medicine. Not all the doctors accepted this. But they failed to discourage those who did. So here, along the banks of the Rio Grande, in the Square Dance Capital of the World, a medical community came to treat patients the way subprime-mortgage lenders treated home buyers: as profit centers."
Einer der von Gawande befragten Ärzte bringt es auf den Punkt:
"Medicine has become a pig trough here," das Gesundheitssystem als Sautrog und Selbstbedienungsladen - kommt uns ja auch nicht unbekannt vor!
Angesichts des mentalen Kulturwandels und der gegebenen Anreizsysteme ("as economists have often pointed out, we pay doctors for quantity, not quality"), die eher die Quantität der Behandlungen anstatt deren Qualität belohnen, [ein Mangel, an dem sogar unsere Messung der Wirtschaftsleistung insgesamt krankt, weshalb Kosten, die unseren Wohlstand mindern, auf dem Papier das Bruttoinlandsprodukt steigern: z. B. auch Behandlungskosten] wundert sich Gawande zu Recht:
"The real puzzle of American health care, I realized on the airplane home, is not why McAllen is different from El Paso. It’s why El Paso isn’t like McAllen. Every incentive in the system is an invitation to go the way McAllen has gone. Yet, across the country, large numbers of communities have managed to control their health costs rather than ratchet them up."
Deshalb fordert er:
"The lesson of the high-quality, low-cost communities is that someone has to be accountable for the totality of care. Otherwise, you get a system that has no brakes. You get McAllen."
Das nachfolgende Zitat werde ich unten teilweise wiederholen; man kann diesen Punkt betr. 'Eigenverantwortung der Patienten' überhaupt nicht oft und tief genug in die Diskussion hineinhämmern:
"The third class of health-cost proposals, I explained, would push people to use medical savings accounts and hold high-deductible insurance policies: “They’d have more of their own money on the line, and that’d drive them to bargain with you and other surgeons, right?” fragt Gawande einen Arzt.
Der erwidert: “Who comes up with this stuff? ... Any plan that relies on the sheep to negotiate with the wolves is doomed to failure.”
Die zielführende Lösung ist, nach Gawande:
"Instead, McAllen and other cities like it have to be weaned away from their untenably fragmented, quantity-driven systems of health care, step by step."
Das hofft er zu erreichen, indem das System die richtigen Anreize - positive in Form von wirtschaftlichem Lohn, aber wohl auch negative in Form von Verboten - setzt:
"And that will mean rewarding doctors and hospitals if they band together to form Grand Junction-like accountable-care organizations, in which doctors collaborate to increase prevention and the quality of care, while discouraging overtreatment, undertreatment, and sheer profiteering."
Der Autor ist sich bewusst, dass sein Artikel die Fragestellung nicht erschöpfend und abschließend klären kann; daher fordert er weitere Forschungen zur Medizinökonomie:
"Congress has provided vital funding for research that compares the effectiveness of different treatments, and this should help reduce uncertainty about which treatments are best. But we also need to fund research that compares the effectiveness of different systems of care — to reduce our uncertainty about which systems work best for communities. These are empirical, not ideological, questions [... möchte man auch in Deutschland so manchen in die Ohren brüllen]. And we would do well to form a national institute for health-care delivery ... ."
Eine Reform des Gesundheitswesens hält der Verfasser für um so dringlicher, als er die allgemeinen Zeittendenzen in die genau entgegengesetzte Richtung abdriften sieht:
"Something even more worrisome is going on as well. In the war over the culture of medicine—the war over whether our country’s anchor model will be Mayo or McAllen—the Mayo model [d. h. die kostengünstige und patientenfokussierte Medizinethik und ~Organisation] is losing. In the sharpest economic downturn that our health system has faced in half a century, many people in medicine don’t see why they should do the hard work of organizing themselves in ways that reduce waste and improve quality if it means sacrificing revenue."
Wenn wir nicht handeln, ist uns ein böses Ende gewiss:
"The decision is whether we are going to reward the leaders who are trying to build a new generation of Mayos and Grand Junctions. If we don’t, McAllen won’t be an outlier. It will be our future."
Und wird am ehesten in der Lage sein, eine Reform zu implementieren, die sowohl den Interessen der Patienten dient, als auch kostenorientiert ist? Die Krankenkassen und die privaten Krankenversicherungen haben schon in der Vergangenheit gegenüber dieser Aufgabe versagt; die Ärzte dagegen haben, in einigen Gemeinden bzw. Gegenden, erfolgreich Systeme implementiert, die beide Ziele im Auge behalten haben:
"Whom do we want in charge of managing the full complexity of medical care? We can turn to insurers (whether public or private), which have proved repeatedly that they can’t do it. Or we can turn to the local medical communities, which have proved that they can. But we have to choose someone—because, in much of the country, no one is in charge. And the result is the most wasteful and the least sustainable health-care system in the world."
Nun Beitragszahler, Steuerzahler und Patienten steht auf! Nun Debatte, brich (auch in Deutschland) los!
Denn schließlich wollt ihr doch nicht die totale Beitragszahlung?
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Die amerikanische Diskussion um Gawandes Thesen scheint sehr breit zu sein, ist allerdings leider auf den verschiedensten Webseiten zerstreut. Bedauerlicher Weise bietet der Internetauftritt des New Yorker keine Kommentarfunktion.
Nachfolgend in halbwegs alphabetischer Reihenfolge einige unsystematische Links zur Debatte um Gawande bzw. zum Thema "Gesundheitsreform" (in den USA) überhaupt (Hervorhebungen jeweils von mir, soweit nicht anders erwähnt):
(The) Baseline Scenario bringt -2- Artikel zum Thema, jeweils gefolgt von zahlreichen Kommentaren. Ich selbst bin übrigens über diese Webseite auf den Gawande-Report gestolpert, und zwar bei der Suche nach weiteren Publikationswebseiten des Essays "The Economic Crisis and the Crisis in Economics" von Simon Johnson (früher u. a. Chefökonom des Weltwährungsfonds). [Der ursprünglich als Rede gehaltene Text erfüllt insoweit nicht die Erwartungen, welche die Überschrift weckt, als er eigentlich nicht "die" Wirtschaftswissenschaft überhaupt infrage stellt, sondern sich letztlich hauptsächlich eine größere Unterstützung der Wirtschaftswissenschaft für eine Notenbankpolitik der "credible irresponsibility" wünscht, also für Ben Bernankes Gelddruckerei.]
Der erste Artikel (von James Kwak) [Wikipedia: "James Kwak is probably best known as co-founder, in September, 2008, with Simon Johnson of The Baseline Scenario a widely-cited commentary on the global financial crisis, mostly focused on the situation in the USA. James received his A.B. from Harvard University and his PhD in history from the University of California, Berkeley (b. 2007.)"] datiert vom 31.05.2009 [demnach müsste der Gawande-Report bereits zu diesem Zeitpunkt online gewesen sein] und beschränkt sich im wesentlichen auf die Wiedergabe einer 'Appetitmacher' aus dem Gawande-Text: "What happened to the global economy and what we can do about it" (das ist anscheinend die 'Dachüberschrift' für sämtliche Artikel bei Baseline Szenario) und hier spezifisch: "When Market Incentives Lead to Bad Outcomes" [Marktversagen also: das Thema kommt einem aktuell sehr bekannt vor, und in der Tat lassen sich Passagen von Gawandes Ausführungen mutatis mutandis leicht auf die Finanzwirtschaft bzw. die Finanzkrise übertragen.]
Kwaks eigene Stellungnahme "The McAllen Problem" folgte am 21.06.2009; u. a. zieht er darin auch die (nahe liegende) Parallele zum Verhalten der Finanzmarktakteure:
"In some ways McAllen isn’t the aberration; according to the old Chicago economics department, everywhere should be like McAllen.
Remember all the people who said that you can’t blame mortgage brokers and investment bankers for being greedy, because that’s how a capitalist economy works? Well, you could make the same defense for the McAllen doctors. We long ago stopped expecting lawyers and accountants to behave contrary to their economic interests; now we simply expect them to conform to the law and to certain professional codes of conduct, and otherwise make as much money as possible. Why should we expect anything different from doctors?
In a capitalist economy, the thing that is supposed to keep prices in check is the buyers. If someone offers me a product that costs more than it is worth to me, then I won’t buy it. But we can’t count on patients to play this role in health care, because there is no way to make patients internalize all of the costs of their care; they simply don’t have the money. Furthermore, most people don’t understand the health production function (the relationship between treatments and outcomes), so they don’t have the ability to select treatments that provide benefits that are worth their costs. (And, in many cases, it’s not obvious even to professionals that a treatment isn’t worth the cost; it’s only obvious when you look at the data in aggregate.)
What about payers (health insurers?) A “market” solution would be to change the reimbursement rates for different procedures – increase payment for things that doctors should do more of and reduce payment for things that doctors should do less of. Theoretically, payers should be doing this already. However, in the current situation, a private payer who tried to reduce the rates for popular, expensive procedures would find itself unable to attract providers. The only payer with any real negotiating power is Medicare. The private payers have little ability to control costs. Or, if they have the ability, they aren’t exercising it.
In short, prices will only go up. As a result, the cost of health insurance goes up ... .
Das kommt einem auch als Nicht-Amerikaner bekannt vor und entspricht exakt dem, was meine Eingangsbemerkung über "The Capitalist Threat" aussagen will.
Health Affairs
Die Webseite präsentierte am 18.06.09 eine Diskussion "The Policy Lessons Of Health Care Cost Variations: A Roundtable With Bob Berenson, Elliott Fisher, Bob Galvin, And Gail Wilensky", die ich aus Zeitmangel leider nicht gelesen habe.
Auf der gleichen Webseite ist der Artikel "Geography And The Keys To Health Care Reform" vom 17.6.09 einschlägig, den ich gleichfalls nicht gelesen habe.
Johnson, Simon [s. a. "BaselineScenario"]:
Parallelen lassen sich auch zu Johnsons ausführlicher Kritik an der politisch-Kulturellen Macht der Finanzindustrie ziehen, die er im Atlantic Monthly im Mai 2009 u. d. T. "The Quiet Coup" publiziert hatte (und gewissermaßen in Kurzform am 18.6.09 u. d. T. "Too Big To Fail, Politically" im BaselineScenario quasi wiederholt hat). Ebenso wie Gawande für das Gesundheitswesen in der Stadt McAllen in den frühen 90er Jahren einen Paradigmenwechsel diagnostiziert, von einer vorwiegend medizinisch-ethisch bestimmten Praxis hin zu Verhaltensweisen der Leistungserbringer, die sich ausschließlich am eigenen wirtschaftlichen Interesse orientiren, konstatiert Johnson einen paradigmatischen Wandel in der gesamtkulturellen Einstellung von einer zumindest auch gesellschaftlichen orientierten zu einer rein egoistischen Perspektive als Voraussetzung für (und Garant der) unproportionalen politischen Macht des Finanzsektors in der amerikanischen Gesellschaft. [Ebenso sind ja auch bei uns die Banker keine politischen Randfiguren, sondern werden schaufelweise mit Staatsgeldern gefüttert.]
Luft, Harold S., auf der Webseite "Healthcare Blog": "The Road from McAllen to El Paso" (15.06.09). Soweit ich beim Drüberhuschen mitgekriegt habe, handelt es sich um einen fachlichen Vorschlag zur Institutionalisierung eines Kosten senkenden Systems durch eine spezifische Form der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Krankenhäusern. Der Beitrag ist gefolgt von zahlreichen Kommentaren, insbesondere wohl auch von Medizinern.
National Public Radio (NPR), also die öffentliche Rundfunkanstalt der USA, brachte am 03.06.08 einen Beitrag "Costly Care in a Texas Town":
"The county around McAllen, Texas, on the Mexican border, has the lowest household income in the United States. And health care costs in McAllen are nearly the nation’s highest — almost double the national average.
Surgeon-journalist Atul Gawande went to McAllen to figure out why. What he found was doctors systematically milking the system — running up fees with a philosophy that put wealth before health.
America is drowning in health care costs. Here may be a reason why.
This hour, On Point: Atul Gawande on American health care costs off the rails in a Texas town."
Interessant an diesem Beitrag sind möglicher Weise (ich konnte sie aus Zeitmangel nicht lesen) die enorm zahlreichen Hörerkommentare.
(The) New England Journal of Medicine (Debatte allgemein) v. 11.06.09: " "Achieving Health Care Reform — How Physicians Can Help" "
(The) Wall Street Journal vom 08.06.2009 (allgemeine Debatte): "Obama's Health Cost Illusion. The President's main case for reform is rooted in false claims and little evidence." Die 'Free Marketeers' (womit ich NICHT diese Fa. meine!) des WSJ wollen, wie auch bei uns die Liberalen, die Kosten kontrollieren, in dem sie 'die individuelle Verantwortung stärken', sprich: die Patienten (noch) stärker selbst mit den Kosten belasten:
"A far better alternative is to increase individual responsibility for medical decisions."
Dagegen lässt sich bei Gawande das Zitat eines Arztkollegen anführen, der ebenso treffend wie köstlich feststellt:
“Any plan that relies on the sheep to negotiate with the wolves is doomed to failure.”
Und auf eben solche Pläne - den mehr oder weniger unwissenden, gleichwohl aber interessenhörig für 'mündig' erklärten, Patienten als angeblich in seinen Entscheidungen freies Wirtschaftssubjekt dem relativ 'allwissenden' Doktor auszuliefern - läuft die sogenannte "Stärkung der individuellen Verantwortung" im Ergebnis meist bzw. größtenteils hinaus.
[Zum WSJ-Artikel findet sich hier eine Diskussion von gigantischer Quantität.]
Washington Post (Sämtlich nicht gelesen):
"Kinsley: Rationing health care" - Meinungsartikel vom 26.06.09 .
23.06.09 ein von Ezra Klein geführtes "An Interview With Atul Gawande"
Leider mangelt mir die Zeit, weitere eventuell interessante Stellungnahmen bzw. Diskussionen zu den Gawande-Thesen rauszusuchen. Kommentatoren sind herzlich eingeladen, solche hier in den Kommentaren einzustellen.
Nachträge 24.07.2009
Das Wall Street Journal bietet am 8.6.09 u. d. T. "Obama's Health Cost Illusion" ein altes und weitgehend (wenn auch sicher nicht gänzlich) diskreditiertes Rezept gegen die Kostensteigerungen im (US-)Gesundheitswesen an:
"A far better alternative [im Vergleich zu den Reformplänen Obamas] is to increase individual responsibility for medical decisions. In 1965, the average American paid more than half of his health care out of pocket. Spending has since increased sevenfold, but the amount that consumers pay directly hasn't even doubled. When people aren't exposed to the true cost of their care -- though it is paid in foregone wages and higher taxes for public programs -- they consume more care. The research of MIT economist Amy Finkelstein suggests that roughly half of the real increase in U.S. health spending between 1950 and 1990 is due to Medicare and the spread of third-party, first-dollar insurance.
Increasing cost-sharing would discipline the health spending curve and give it a more rational bent. As societies grow richer, it makes sense that people will invest more in their own well-being. Health is a superior good, while the utility of wealth is fairly low if you're dead. The U.S. health cost "crisis" is that we spend so much without incentives to weigh the costs against the benefits."
Interessant ist immerhin die Information über den Umfang und Trend der Kostensteigerungen im amerikanischen Gesundheitswesen:
"Since Medicare was created in 1965, U.S. health spending has risen about 2.7% faster than the economy and on current trend would hit 20% of GDP within a decade. Every public or private attempt to arrest this climb has failed: wage and price controls in the 1970s, the insurance industry's "voluntary effort" in the '80s, managed care in the '90s."
David Beckworth schätze ich wegen seiner unorthodoxen Ansichten in Sachen Deflation (er unterscheided eine "benign" und eine "malign" Form, während die herrschende Meinung Deflation grundsätzlich für gefährlich hält). In seinem Blog "Macro Musings" hat er auch einige Blotts zum Thema "Healthcare" (in den USA) eingestellt, die ich allerdings aus Zeitmangel nicht lesen konnte.
In Beckworths' Blog fand ich auch einen Link zum Artikel "Why We Must Ration Health Care" in der New York Times vom 15.07.09 (Peter Singer), den ich allerdings ebenfalls nicht gelesen habe.
Nachtrag 23.08.09
Mit gigantischem Verwaltungsaufwand (6.000 Rabattverträge) werden jetzt in Deutschland relativ kleine Einsparungen im Pharma-Markt erzielt. Dies, und anderes, erfahren Leser des heutigen Handelsblatt-Artikels "Apotheker. Warum Medikamente immer noch zu teuer sind" von Maike Telgheder:
"Bis zu eine Milliarde Euro Arzneimittelkosten will die AOK innerhalb von zwei Jahren mit ihren im Juni gestarteten Rabattverträgen mit Generika-Produzenten einsparen. Doch dieses Ziel wird nicht zu erreichen sein, wenn die Umsetzung insbesondere bei dem größten Medikament der Tranche weiter so schleppend läuft wie bisher."
Für mich ein Beweis, dass die Maßnahmen des Gesetzgebers in diesem Bereich nicht greifen. Wahrscheinlich gäbe es andere Möglichkeiten und ebenso wahrscheinlich werden die von der Pharma-Lobby torpediert.
Nachtrag 28.12.09
In den vorliegenden Zusammenhang gehört auch der lange Aufsatz "Gesundheitswesen: Pharma-Konzerne kassieren ab. Bundesregierung verhindert Beschränkungen wie in den USA" vom 11.06.09 (auf der Webseite "Netzwerk Regenbogen", die sich beschreibt als "eine politische Organisation, die sich auf die Prinzipien ökologisch - sozial - basisdemokratisch - gewaltfrei" beruft. Gutmenschlichem Allerlei dieser Art stehe ich zwar eher reserviert gegenüber; aber wo sie Recht haben, haben auch die Recht.
Textstand vom 16.06.2023
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